保险理赔难的成因分析

来源：中国保险报
调查发现，保险“理赔难”的成因主要反映在消费者、保险公司和外部社会环境等三个方面。
消费者因素
1.保险知识素养不足
消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。
由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。
2.诚实信用程度低
由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。
保险公司因素
1.保险公司的管理理念存在偏差
在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。
2.保险公司的管理过程存在瑕疵
保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。
销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。
此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。
由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。
3.保险合同的某些条款规定不甚清晰
由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。
保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。
外部环境因素
1.缺乏跨部门跨行业合作机制
由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。
2.缺乏独立公正的社会监督力量
目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为“理赔难”创造了条件。
另外，媒体的公正性和客观性有待加强。调查过程中，保险公司管理人员普遍提到理赔过程存在“好事不出门，坏事传千里”的特征，认为媒体更容易针对一些存在纠纷的理赔案件进行报道，而较少关注数量更多的、优质、高效的理赔案件。
保险“理赔难”一直是社会较为关注的焦点问题，笔者通过与保险公司分支机构负责管理、核保和理赔等方面的人员交谈、查阅保险产品条款和相关法律法规等方式，以期对这一问题的成因进行分析，以探讨其解决之道。